17.12.2012 - CONTINUA RIFORMA MARRONI
La riorganizzazione del Sistema Sanitario toscano

EMERGENZA URGENZA
Il contesto
Il sistema di emergenza sanitaria territoriale nella regione Toscana si articola in 12 Centrali
Operative118, presenti in ciascuna Azienda U.S.L.
La responsabilità delle Centrali Operative 118 è affidata a personale dipendente del S.S.N., così
come previsto dal D.P.R. 27.3.1992.
Il medico addetto alla Centrale Operativa è presente in 9 Centrali su 12 (comunque esclusivamente
6 Centrali dispongono del medico h 24) e, nelle Centrali nelle quali non è presente, le funzioni di
supervisione sono garantite dal medico di guardia dell’U.O. di Pronto Soccorso del DEA di
riferimento.
Il sistema di soccorso territoriale si articola su 4 livelli di risposta, diversificati ed integrabili:
- automedica con equipaggio composto da medico ed infermiere; (ALS)
- ambulanze medicalizzate con soccorritori volontari e medico; (ALS)
- ambulanze infermieristiche con soccorritori volontari ed infermiere ; (ALS)
- ambulanze di primo soccorso con soccorritori volontari appositamente addestrati (BLS).
Dal 1999 il servizio regionale di elisoccorso è parte integrante del sistema di emergenza-urgenza;
tale servizio è strutturato in 3 basi operative (Massa Carrara, Grosseto e Firenze), una in ogni Area
Vasta.
In Toscana, al 31/12/2011, risultavano presenti n. 158 postazioni di emergenza sanitaria territoriale
(PET), presidiate da personale sanitario, così ripartite:
- n. 97 ambulanze con medico e soccorritori volontari a bordo;
- n. 34 automediche;
- n. 5 ambulanze con medico, infermiere e soccorritori volontari a bordo;
- n. 22 ambulanze con infermiere e soccorritori volontari a bordo.
Escludendo la stagionalità si opera pertanto con un punto di emergenza sanitaria territoriale
medicalizzato ogni circa 24.000 abitanti. Nell’anno 2011 il sistema 118 ha soccorso n. 463.220
pazienti con l’invio di n. 514.228 mezzi.
La rete dell’E/U ha raggiunto in questi anni un elevato livello di efficienza tale da essere
considerata un punto di forza del SSR.
Accanto agli elementi positivi, sono emersi anche elementi di criticità che inducono ad una
riflessione e rivisitazione per renderlo più efficiente ed omogeneo.
I limiti alle possibilità di implementazione del sistema derivano proprio dall’impostazione iniziale e
rischiano di essere di ostacolo alla trasformazione delle attuali Centrali Operative 118 aziendali in
C.O. 118 di Area Vasta.
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In particolare possiamo evidenziare le seguenti principali limitazioni e criticità:
1) Centrale 118
- tutte le informazioni sono gestite localmente con scarsa condivisione con le altre
CC.OO. 118 per cui le possibilità di collaborazione ed integrazioni sono ridotte;
- dal punto di vista tecnologico ogni Centrale è equipaggiata con i sistemi ridondanti, per
ovviare a possibili situazioni di guasto. Tuttavia, poiché i sistemi con tali caratteristiche
sono spesso di classe “enterprise”, ne risulta che in molti casi sono sovradimensionati
rispetto alla quantità effettiva di lavoro svolto;
- non esiste una soluzione di Business Continuity e Disaster Recovery standardizzata. Ad
esempio, se una Centrale subisse un danno tale da compromettere il suo funzionamento,
nessun’altra Centrale potrebbe, in tempi rapidi, prendersi carico delle telefonate di
emergenza provenienti dal territorio su cui operava la Centrale fuori servizio. Inoltre
anche riprogrammando i flussi TLC dalle Centrali, questa non potrebbe operare sulla
base-dati della Centrale originaria;
- la frammentazione delle risorse economiche determina una minore possibilità di
investire in nuove tecnologie ed attrezzature;
- maggiore impiego delle risorse professionali causato dal sottodimensionamento delle
attuali 12 CC.OO. 118 anche con ripercussioni sui livelli economici e ridotte possibilità
di implementazione dei livelli qualitativi;
- scarsa aderenza al modello organizzativo per Area Vasta con disomogeneità e difformità
nella gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici;
- carenza di un coordinamento di Area Vasta per la gestione delle maxiemergenze.
2) Rete Territoriale
- Modelli organizzativi territoriali diversi che determinano una variabilità di risposta con
differente utilizzo della tipologia dei mezzi impiegati e delle figure professionali, sia in
termini di qualifica sia in termini di numero;
- Utilizzo o meno della continuità assistenziale nella gestione della risposta sanitaria alle
chiamate di soccorso provenienti dal territorio;
- Difficoltà nella strutturazione di un sistema di emergenza urgenza che preveda una reale
integrazione tra il personale sanitario operante sul versante territoriale rispetto a quello
impiegato sul versante ospedaliero.
3) Elisoccorso
- Nonostante la presenza di un protocollo unico regionale di attivazione del servizio, persiste
una disomogeneità nell’attivazione del medesimo;
- Disomogeneità delle retribuzioni del personale sanitario del sistema regionale di elisoccorso.
Nuove soluzioni organizzative
Le nuove soluzioni organizzative prevedono:
- la realizzazione di Centrali Operative 118 di Area Vasta;
- la riorganizzazione della rete territoriale di emergenza-urgenza;
- la standardizzazione del servizio regionale di elisoccorso.
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 CENTRALE UNICA 118 DI AREA VASTA
Il primo elemento che emerge è la necessità del superamento dell’attuale consistenza dei bacini di
riferimento delle Centrali Operative 118. Infatti l’esperienza consolidata in questi anni, i dati oggi a
disposizione, insieme alla considerazione dell’elevato livello di tecnologia raggiunto dal sistema, ci
permettono di prevedere Centrali Operative uniche per ogni singola Area Vasta. Il passaggio a tre
Centrali di Area Vasta potrà essere realizzato senza pregiudicare la possibilità del passaggio ad una
Centrale unica regionale nel medio - lungo periodo.
La nascita delle Centrali Operative 118 di Area Vasta si pone i seguenti principali obiettivi:
- garantire e migliorare in una visione più ampia i livelli di servizio attuali;
- assicurare maggiore sicurezza nelle fasi di:
a) gestione chiamata;
b) gestione intervento.
Il nuovo modello di Centrale unica di Area Vasta dovrà prevedere:
1. presenza di personale medico h24;
2. una postazione di risposta operativa ogni circa 200 mila abitanti;
3. ambiti di attività relativi alla gestione dell’emergenza-urgenza, delle maxiemergenze e
della continuità assistenziale.
 RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE TERRITORIALE DI EMERGENZA
URGENZA
A livello dell’emergenza territoriale bisogna privilegiare modelli organizzativi aperti in grado di
perseguire l’integrazione tra i servizi ospedalieri e territoriali e la sinergia tra i diversi professionisti
e gli altri elementi che compongono il sistema. Si prevede quindi una razionalizzazione della rete
dei punti di emergenza sanitaria presidiati da personale sanitario e volontari, attraverso la
progressiva riduzione della figura medica istituzionalizzata.
Pertanto il nuovo modello dovrà prevedere:
1. Riqualificazione della rete del Volontariato;
2. Riconversione dei punti PET ALS in punti PET BLSD;
3. Razionalizzazione del personale medico in ambito dipartimentale e aumento della
presenza di personale infermieristico sul territorio;
4. Implementazione dell’auto medicalizzata come risposta territoriale in grado di vicariare
più punti PET;
5. Gestione integrata della continuità assistenziale.
 STANDARDIZZAZIONE DEL SERVIZIO REGIONALE DI ELISOCCORSO
La standardizzazione del servizio regionale di elisoccorso dovrà prevedere:
- la verifica in ambito di Area Vasta dell’attuazione dei criteri di appropriatezza di attivazione
degli interventi, in conformità al protocollo regionale di attivazione del servizio approvato
con deliberazione G.R. n. 587 del 28/7/2008;
- l’uniformità delle retribuzioni del personale sanitario del sistema regionale di elisoccorso.
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Costituiscono presupposti essenziali al raggiungimento degli obiettivi delle nuove soluzioni
organizzative:
- la costituzione nell’ambito del mandato regionale di un gruppo di controllo con ruolo
sostitutivo a fronte di inadempimenti delle Aree Vaste;
- la pianificazione ed accesso in maniera flessibile a risorse tecniche.
Nuova soluzione organizzativa Centrale unica 118 di Area Vasta
Componente tecnologica
Ai fini del raggiungimento dell’obiettivo di giungere ad una Centrale Operativa 118 per ciascuna
Area Vasta, si possono individuare due fasi organizzative, una che necessita di tempi più brevi e
l’altra che richiedi tempi più lunghi e maggiori risorse.
Di seguito, la situazione riferita alla componente tecnologica nelle tre Aree Vaste:
AV Sud – Est gara 2007 – importo Euro 2.445.190,00
Oggetto: Sistema informativo unico delle Centrali Operative 118 di Siena,
Arezzo e Grosseto, comprendente la fornitura di software, infrastrutture,
dispositivi e servizi necessari alla riorganizzazione tecnologica e funzionale
in relazione alle attività di emergenza/urgenza e continuità assistenziale.
STATO : pienamente funzionanti
AV Centro gara 2010 – importo Euro 710.000
Oggetto: Sistema integrato centralino, registratore, applicativo, storage per la
centrale 118 della ASL10 di Firenze.
STATO : da istallare
AV Nord – Ovest bozza di capitolato per realizzazione nuovo edificio, software, radiotelefonia,
ecc.
STATO: da completare
FASE 1: a breve termine
Tra le Centrali Operative 118 esistenti si seleziona per Area Vasta quella che, con il minor costo e
nel minor tempo possibile, è adeguabile a diventare Centrale di Area Vasta (che necessita pertanto
di ampliamento dei posti operatori con opere edili ed opere elettriche di minimo impatto):
In relazione alla ricognizione sopra riportata, ne risulta che:
- AV Sud–Est: a seguito della gara espletata nel 2007, si può selezionare indifferentemente
una delle tre C.O. poiché la tecnologia è già omogenea;
- AV Centro: la tecnologia acquisita nella recente gara risulta già adeguata a supportare il
passaggio di Area Vasta;
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- AV Nord-Ovest: sono da individuare nell’ambito dell’Area Vasta le centrali
potenzialmente adeguabili
Azioni di progetto della componente tecnologica della fase 1 (a breve termine):
a) verificare:
I. adeguatezza del PABX in termini di linee entranti, linee bidirezionali (ISDN PRI,
ISDN BRI e RTG) e posti operatori (prevedendo macchina di backup);
II. adeguatezza del registratore (prevedendo macchina di backup);
III. presenza backup di impianto realizzato su linee analogiche (POTS).
b) riprogrammare i flussi TLC dalle centrali;
c) integrare gli attuali sistemi radio analogici (senza ricorrere a gare per nuovi ponti radio)
utilizzando tecnologia IP e sfruttando la rete RTRT presente in ogni Azienda U.S.L..
Adozione di stazioni radio base multicanale per le tre Centrali Operative e di stazioni radio
IP per le sedi remote. Misure radioelettriche preventive per la corretta definizione
dell’attività e della copertura della rete radio di almeno l’85% del territorio di riferimento.
d) selezionare l’applicativo da utilizzare tra quelli già esistenti, centralizzando nella nuova sede
il patrimonio informativo e le risorse di calcolo:
- AV Sud–est è già unico (Beta80);
- AV Centro presenti tre fornitori (Gruppo Informatico, Engi Sanità, Agusta);
- AV Nord-Ovest, 4 Ausl su cinque (Lucca esclusa) hanno Gruppo Informatico.
Azioni di progetto della componente tecnologica della FASE 2 ( a medio-lungo
termine)
Ai fini di una ulteriore razionalizzazione ed integrazione delle Centrali Operative di Area Vasta è
necessario attivare un percorso di evoluzione tecnologica di tutta la rete emergenza-urgenza
regionale, mediante l’attivazione di una gara unica comprendente:
- comunicazioni radio con tecnologia digitale completamente IP (TETRA) per completa
interoperabilità, criptazione e sicurezza dei dati, mancanza di interferenze, incremento della
capacità di traffico fonia e dati, integrazione con i sistemi telefonici VOIP, integrazione con
i sistemi informatici, funzionalità gateway, repeater, trunked e direct mode;
- completa integrazione CTI;
- completa integrazione elisoccorso;
- meccanismi di backup e disaster recovery tra Centrali;
- aggiornamento e dotazione uniforme, su tutti i mezzi di soccorso, di veicolari, veicolari
evoluti, localizzatori satellitari GPS, portatili, ecc. per trasmissione dati paziente/missione;
- integrazioni software a servizi con vari applicativi (Anagrafe, Pronto Soccorso, ADT,
Degenze, Cardiologia, Emodinamica, collegamento con i Centri di Riferimento Regionali,
ecc.);
- gestione informatizzata trasporti secondari;
- gestione informatizzata continuità assistenziale;
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- dashboard centralizzata regionale per monitoraggio real-time di tutti i dati.
Azioni di riorganizzazione
 Riorganizzazione del personale esistente sulla base dei nuovi standard e nuove soluzioni
organizzative proposte;
 Formazione del personale di Centrale;
 Elaborazione del protocollo di Centrale.
Nuova soluzione organizzativa Riorganizzazione della rete territoriale di
emergenza urgenza
Azioni di progetto della componente tecnologica
Le azioni di progetto della componente tecnologica sono le medesime azioni previste nella fase 1
per la realizzazione delle Centrali uniche 118 di Area Vasta in quanto si deve garantire che il
territorio sia in grado di ricevere dalla Centrale Operativa tutte le comunicazioni nei diversi punti di
emergenza urgenza, sia territoriali che ospedalieri.
Azioni di riorganizzazione
Ai fini della rivisitazione della rete territoriale si prevedono le seguenti azioni:
 Riqualificazione della rete del Volontariato attraverso la formazione BLSD dei soccorritori
volontari di livello avanzato;
 Riorganizzazione della rete assistenziale attraverso la trasformazione di punti di emergenza
sanitaria territoriale ALS in punti BLSD;
 Omogeneizzazione e razionalizzazione delle risorse del sistema di emergenza territoriale su
bacino di Area Vasta;
 Valutazione dell’opportunità dell’istituzione di Dipartimenti di Emergenza Urgenza di Area
Vasta.
Azioni di risultato complessive delle nuove soluzioni organizzative
 Blocco delle assunzioni di personale medico del PS e del 118 e/o della loro stabilizzazione
mantenendo la garanzia di turn over per infermieri;
 Utilizzo del personale infermieristico sia per Centrale unica 118 di Area Vasta che per
emergenza territoriale;
 Piano di Formazione di Area Vasta per operatori volontari;
 Piano di Formazione di Area Vasta per operatori sanitari delle Aziende;
 Riqualificazione della rete del Volontariato;
 Riconversione dei punti PET ALS in punti PET BLSD;
 Razionalizzazione del personale medico in ambito dipartimentale e aumento della presenza
di personale infermieristico sul territorio;
 Implementazione dell’auto medicalizzata come risposta territoriale in grado di vicariare più
punti PET;
 Gestione integrata della continuità assistenziale.
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VALUTAZIONE ECONOMICA
CENTRALE 118
Il costo medio di una Centrale, comprendendo tutti gli oneri di gestione, si aggira su 1,5 milioni di
euro. Attualmente le Centrali sono 12, con l’applicazione del progetto l’attività sarebbe concentrata
su 3 Centrali in rete. A fronte di investimenti per circa 8 milioni nello scenario a medio-lungo
termine, la stima del risparmio è sostanzialmente analoga.
EMERGENZA TERRITORIALE
Per ogni Azienda è stata calcolata la dotazione necessaria di punti medicalizzati h24 equivalenti
applicando i parametri di riferimento in uso in altre Regioni.
La dotazione ottimale di ALS (mezzo di soccorso avanzato) h24 equivalenti è stata calcolata sulla
base della seguente formula:
(P.R.P. : 75.000) + (P.R.M. : 55.000) + (S.P. : 350 kmq.) + (S.M. : 300 kmq) / 2 = numero ALS
dove
P.R.P. = popolazione residente in area pianura
P.R.M. = popolazione residente in area montana
S.P. = superficie pianura (compreso colline)
S.M. = superficie montana
ALS = mezzo di soccorso avanzato sia nella forma di auto medica (A.S.A.) che nella forma di
ambulanza medicalizzata e/o ambulanza infermieristica.
Ipotizzando quindi la riorganizzazione dei punti PET come descritto precedentemente, si arriva a
pieno regime, ad una stima di risparmio annua pari a circa 60 punti PET medicalizzati h24, che
rimangono attivi, ma coperti con personale BLSD del volontariato.
 

 
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