17.12.2012 - RIFORMA MARRONI
La riorganizzazione del sistema sanitario della Regione Toscana La TOSCANA affronta le sfide del futuro: qualità ed equità

Introduzione
Il diritto alla salute, pur restando uno dei valori più importanti della nostra società, oggi è
seriamente minacciato non solo dai pesanti problemi finanziari, ma anche da un sistema i cui
modelli culturali sanitari si stanno dimostrando inadeguati nei confronti dei cambiamenti profondi
della società.
Il sistema delle cure e le prassi professionali mostrano non pochi limiti: funzionali, organizzativi,
economici e culturali. I costi che ne derivano, all’inizio solo finanziari, ma progressivamente anche
sociali, sono significativi.
La Toscana possiede un sistema sanitario che viene, a ragione, reputato avanzato, ma anche in
Toscana stiamo attualmente adottando modelli di tutela della salute ed erogazione dei servizi che, se
pur ripetutamente razionalizzati, riorganizzati, territorializzati, sono basati su una cultura
sostanzialmente invariante. Di questi tempi se i modelli che orientano l’operatività non sono capaci
di mutare in risposta ai profondi e rapidi cambiamenti esterni si ha un problema di regressività. E’
la regressività dei modelli, prima ancora della crescita della spesa, la prima causa di
antieconomicità. Ciò non solo non può essere ignorato a fronte della drammatica congiuntura
finanziaria in atto, ma potrebbe costituire anche un ostacolo al progresso del diritto alla salute dei
cittadini e quindi al progresso civile e sociale del Paese e della Toscana.
La situazione attuale è caratterizzata da un conflitto tra diritti e risorse che, se fosse gestito
unicamente come mera variabile delle politiche di bilancio rischierebbe d’esplodere e dal fatto che
l’esercizio del diritto alla salute sembra perdere la connotazione di fattore di crescita della ricchezza
collettiva.
Fino ad oggi ci si è limitati a contenere la spesa sanitaria, inseguendo obiettivi di buona gestione, di
razionalizzazione, di compatibilità, di standardizzazione e di razionamento. Su questi obiettivi la
Toscana in questi anni ha operato con coerenza e rigore, ma adesso è evidente che serve un
rinnovamento riformatore se non si vuol compromettere il diritto alla salute. Appare necessario, più
specificatamente, combinare e coordinare due ordini di cambiamenti:
 quelli che riguardano alcune strategiche questioni sanitarie (meccanismo di finanziamento,
governance del sistema sanitario, modello di azienda e di programmazione, produzione di
salute come risorsa naturale, responsabilizzazione del cittadino, ecc.);
 quelli che riguardano alcune nevralgiche questioni della conoscenza e della pratica medica,
nello specifico, e sanitaria, in genere (apparati concettuali, modelli di conoscenza, contenuti
professionali, prassi operative, metodiche di intervento, criteri per fare, per giudicare e per
decidere ecc.).
La sanità toscana si trova a far fronte a una riduzione consistente di risorse in un momento di crisi,
quando, è noto, che aumenta il bisogno socio-sanitario della popolazione. La sfida è aumentare il
“valore” prodotto per la popolazione con le risorse di cui disporremo. Questa sfida ha due parole
chiave che saranno guida di tutti i processi di cambiamento del sistema:
 qualità, cioè la risposta appropriata e pertinente, erogata con professionalità nei luoghi e con
le modalità che possano garantirla al meglio
 equità: cioè che tutti i cittadini devono poter avere le stesse possibilità di ricevere “buone
cure”. Indipendente da dove, con chi e con quali risorse economiche vivono
Ed è la pertinenza (adeguatezza ai tempi dei modelli) che va ricercata oltre all’appropriatezza
(rapporto costo/efficacia delle prestazioni), per trovare una mediazione tra diritti e risorse. Perché
quando i modelli di tutela sono davvero adeguati, pertinenti, coerenti nei confronti dei cittadini, lo
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sono anche nei confronti dell’economia. Nuove pertinenze significano nuovi modi di essere, nuovi
comportamenti professionali, nuove culture della salute e della cura, nuovi approcci operativi.
Senza un pensiero di cambiamento sarebbe difficile costruire accettabili condizioni di equilibrio tra
diritti e risorse, medicina e sanità, modelli e organizzazioni, domanda e offerta, conoscenze e prassi.
Senza un pensiero di cambiamento il diritto alla salute non ha futuro.
La Delibera 754 del 10 agosto 2012 “Azioni di indirizzo alle Aziende ed agli altri Enti del SSR
attuative del DL 95/2012 ed azioni di riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale” nasce
da un pensiero di cambiamento e promuove azioni coerenti con esso. C’è in essa tutta la
consapevolezza sulla necessità di interventi strutturali in tempi brevi e certi per la salvaguardia del
nostro sistema, ma con tutta l’attenzione a non compromettere le prospettive di lungo periodo del
SST.
L’impegno è quello di strutturare un pensiero unitario ed una leadership collettiva che consentano:
 una coerenza strutturata tra le varie parti degli interventi di cambiamento;
 un pensiero che traguardi verso azioni di sistema e non dei soli ambiti aziendali;
 un lavoro in grado di attuare cambiamenti strutturali di filiere logistiche e di supporto di
elevato valore ( le centrali 118, i laboratori, le officine del sangue, l’acquisizione di farmaci,
dispositivi medici ed altri beni e servizi);
 un’azione determinata di governo sulle aree di inefficienza individuate;
 un sistema che nella erogazione dei servizi tenda a garantire ancor più l’eguale accesso ai
servizi a prescindere dalla posizione sociale ed economica;
 Un sistema di comunicazione e di gestione delle informazioni unico, unitario e condiviso.
Per riuscirci, chi cura, chi organizza e chi amministra e governa devono pensare e lavorare insieme
perché occorre condividere alcune premesse indispensabili.
I paradigmi della medicina, tanto per cominciare. Dai tempi di Telesio e Cartesio fino al XIX secolo
non avevano mai cambiato di segno, ma ora stanno mutando a velocità crescente.
Gli elementi che hanno determinato lo sviluppo della medicina fino ad oggi sono stati prima la
biologia e la patologia, poi gli studi clinici, le metanalisi e l’Evidence Based Medicine, ma da qui al
prossimo futuro non saranno soltanto le innovazioni scientifiche e tecnologiche, come si potrebbe
pensare, ma anche lo stato dell’economia e la domanda sociale. La medicina dovrà quindi
considerare i limiti economici e mediarli con le opportunità che i progressi della scienza e delle
tecnologie applicate alla medicina sono in grado di offrire.
Ma anche le professioni sanitarie, primi fra tutti gli infermieri, dovranno sviluppare pensieri, prassi
e ambiti d’intervento incisivi e originali, perché per i cambiamenti che ci attendono, non basterà
mettere mano a variazioni nell’utilizzo delle risorse.
Se i medici e gli altri professionisti sanitari adotteranno una scienza e una prassi della relazione, i
vantaggi saranno misurabili in termini di produzione di beni morali, scientifici e materiali.
Cresceranno equità, dignità, partecipazione, ma anche conoscenza delle malattie e delle strategie
terapeutiche mirate. Cresceranno reputazione e legittimazione sociale del sistema sanitario. Si
svilupperà quel processo di consapevolezza dei cittadini che è fatto di conoscenza, co-decisione con
i curanti, espansione dei diritti, ma anche assunzione di responsabilità nei confronti del sistema
sanitario. Tutto ciò non solo non costa, ma produrrà risparmio.
Infine, per affrontare la complessità delle sfide che dobbiamo sostenere e vincerle, è il tempo di
adottare scientificamente un principio universale: in sanità tutte le forme di retribuzione, di
finanziamento, di assegnazione, di allocazione delle risorse, devono essere commisurate a dei
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risultati ragionevoli e documentabili. Conoscere il valore degli interventi futuri, valutarne gli effetti
sulla salute e l’impatto sui diritti dei cittadini è un dovere, farlo bene un obbligo.
Con questo documento la Giunta regionale si propone di individuare le aree in cui tali interventi
dovranno essere operati e gli obiettivi specifici da perseguire, con la consapevolezza che il tempo,
la possibile evoluzione degli scenari e l’interazione con i portatori di interesse rispetto a ciascuno di
essi porteranno inevitabilmente delle modifiche a quanto ipotizzato nel momento presente. A
quest’ultimo proposito, in particolare, è impegno della Giunta garantire i diritti di informazione,
consultazione, concertazione e contrattazione sindacale previsti dalle norme vigenti, dai contratti
collettivi nazionali e dagli accordi decentrati nelle diverse istanze di coordinamento, compreso il
livello di Area vasta, in merito agli atti di natura programmatoria, regolamentare e organizzativa.
Luigi Marroni
Assessore al Diritto alla salute
Regione Toscana

OSPEDALE, TERRITORIO, RESIDENZIALITÀ
1 - Introduzione
La fase storica che stiamo vivendo si caratterizza per l’estrema difficoltà del contesto
economico finanziario; la Toscana è chiamata a fare la propria parte per garantire la
sostenibilità di un Servizio Sanitario Nazionale pubblico, universale e solidale, attraverso
la miglior gestione possibile del Servizio Sanitario Regionale.
In tale contesto l’obiettivo è quello di evidenziare, attualizzare e condividere le migliori
pratiche presenti nella rete ospedaliera toscana e nei servizi territoriali.
Il tutto al fine di costruire un equilibrio tra cure ospedaliere e assistenza territoriale
migliore di quello attuale, che risulta comunque già all'avanguardia nel panorama
nazionale.
I punti cardine di questo approccio devono ovviamente rimanere l'appropriatezza, la
tempestività e l'efficacia nella presa in carico del paziente, oltre alla valorizzazione delle
risorse professionali.
Il risultato più evidente che emerge è la significativa ridefinizione dell'organizzazione
ospedaliera della Toscana. Tale risultato tuttavia, solo apparentemente è il frutto di logiche
di razionalizzazione e razionamento; nel mondo sanitario infatti, come in tutti i contesti
produttivi, la miglior qualità si associa, di norma, alla migliore efficienza. Ciò vuol dire
che chi cura meglio spende di meno.
2 – Il nuovo ruolo del territorio
Nel quadro di un significativo invecchiamento della popolazione e dell’aumento di
prevalenza delle malattie croniche, l'appropriatezza della presa in carico e le cure primarie
rappresentano il riferimento intorno al quale è necessario riprogettare l’assistenza
territoriale.
Il primo passo in tale direzione è costituito dall’ottimizzazione organizzativa dei distretti,
attraverso la definizione di standard di riferimento regionali articolati su tre livelli
organizzativo-assistenziali.
I MMG in questo contesto debbono ricoprire il ruolo di attori protagonisti della rete di
assistenza e comportarsi come tali.
Ciò vuol dire che se da una parte le regole e le modalità di partecipazione al percorso
assistenziale del paziente saranno dettate dalle specificità del bisogno (la malattia),
dall'altra al MMG sarà chiesta una responsabilizzazione verso le politiche sanitarie, cioè di
effettuare, attraverso i coordinatori delle aggregazioni AFT e/o UCCP, un’opera di
relazione e coordinamento dei professionisti e di assistenza nei confronti del proprio
assistito rispetto all’offerta dei servizi che vanno dalla prevenzione della malattia,
all’informazione e al sostegno al malato, all’orientamento del paziente all’interno della rete
allargata dei servizi, anche e soprattutto ospedalieri.
Il suo ruolo potrà esplicarsi in maniera efficace nell'ambito di un “distretto forte”, cioè in
grado di trasmettere ai cittadini fiducia circa la qualità e la sicurezza dei servizi erogati nel
territorio, dove sia assicurata la continuità ospedale - territorio e l’integrazione sociosanitaria.
La successiva nuova organizzazione e sistematizzazione dei distretti insieme al
nuovo ruolo della Medicina di Comunità rafforzeranno ulteriormente il welfare
territoriale.
Ciò potrà avvenire adottando un sistema di gestione per obiettivi supportato da opportuni
indicatori che valutino l’efficienza, la qualità e la sicurezza dell’assistenza erogata.
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Per procedere al riassetto delle Cure primarie occorre mettere in atto strategie di sviluppo e
di integrazione organizzativa sia a livello “orizzontale” (modelli a rete multi-professionali)
che “verticale” (sistemi assistenziali integrati con l’ospedale e allo stesso tempo alternativi
allo stesso).
In questo senso, l'individuazione e il potenziamento di modalità assistenziali extraospedaliere,
anche di tipo innovativo, dei pazienti che impropriamente oggi accedono
all'ospedale per acuti risulta determinante.
Le esperienze internazionali e, purtroppo, le limitate esperienze italiane, ci hanno
insegnato che l’affidamento di un ruolo forte e ben strutturato delle attività distrettuali
costituisce un efficace sistema per ridurre i costi legati alla ospedalizzazione - e soprattutto
alla ri-ospedalizzazione - e per abbassare le giornate di degenza ospedaliera, la cui media
in Italia, e in Toscana, risulta superiore di oltre 2 giorni rispetto, ad esempio, ai grandi
ospedali americani. Basta pensare all'entità dei costi medi di degenza ospedaliera per acuti
per rendersi conto come lo spostamento sul territorio di una piccola parte di questi risparmi
possa costituire una valida soluzione per far fronte alla straordinaria contrazione delle
risorse che stiamo vivendo.
Sarà altresì importante attivare azioni di sistema in materia di residenzialità, volte a
migliorare qualità e appropriatezza dei servizi offerti alla popolazione anziana nonautosufficiente,
favorendo la differenziazione dell'offerta. Tali azioni verranno attivate
attraverso un processo di governance territoriale, mentre il livello regionale assicurerà un
governo costante del processo, anche attraverso l'adozione di indicatori che ne consentano
il monitoraggio e la valutazione.
3 – La riorganizzazione della rete ospedaliera
Specularmente all'organizzazione territoriale, anche quella ospedaliera deve evolvere verso
la ricerca di un nuovo equilibrio tra qualità delle cure e sostenibilità del sistema.
Da questo punto di vista è possibile agire in maniera vigorosa sia per migliorare
l’efficienza di funzionamento dei nostri ospedali che per aumentarne l'appropriatezza di
utilizzo.
Inoltre l'analisi della mobilità sanitaria fa pensare che nei nostri territori vi sia sì una rete
ospedaliera, ma in parte spontanea e non gestita come tale.
Ciò determina una contraddizione fra pianificazione delle risorse sul territorio e flussi dei
pazienti. Essa può essere ridotta con il contributo dei professionisti all'interno dei
dipartimenti interaziendali tecnico-scientifici e mediante lo studio di meccanismi di
disincentivo all'utilizzo delle strutture ospedaliere secondo modalità non coerenti con la
pianificazione regionale, individuando percorsi che indirizzano verso ospedali di
riferimento zonali in coerenza con la presenza di distretti “forti” di cui al paragrafo 2.
Approfondendo l’analisi del prodotto ospedaliero toscano e distinguendo le funzioni di
ricovero medico da quelle di ricovero chirurgico emerge, da un lato, la difficoltà di
contenere il ricovero medico inappropriato e dall'altro una scarsa efficienza nel soddisfare
il bisogno di ricovero chirurgico.
Nel ridisegno complessivo, l’area medica ospedaliera deve riuscire a coprire con continuità
e sicurezza lo spazio fisico e culturale tra urgenza medica e complessità del paziente
fragile, mentre quella chirurgica deve superare la sua attuale connotazione eccessivamente
generalista in base alla quale la casistica relativa alle varie tipologie di intervento tende a
disperdersi numericamente tra le chirurgie di tutti i presidi.
Una delle strade percorribili proprio per superare l'approccio chirurgico inefficiente è
quello di segmentare il bisogno chirurgico garantendo un utilizzo migliore delle sale
operatorie e dei reparti di degenza e favorendo una mobilità dei professionisti all’interno
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dell'Area vasta. La logica conseguenza di questo approccio è la realizzazione di focused
hospital specializzati sulla media complessità per percorsi ad alto volume e ad alta
standardizzabilità.
Questa soluzione, oltre ad aumentare l'efficienza, assicura volumi di casistica adeguati a
garantire lo sviluppo professionale e quindi la qualità delle prestazioni erogate.
E' evidente che anche il ragionamento sulla riorganizzazione sui punti nascita è
esattamente riconducibile a questa logica.
Se il percorso chirurgico in elezione è già sufficientemente definito, il modello prevalente
nell’accesso diurno al livello ambulatoriale del sistema sanitario regionale rimane invece
impostato prevalentemente sulla erogazione di singole prestazioni.
Per superare questa criticità è necessario individuare dei percorsi ambulatoriali sulla base
sia della prevalenza epidemiologica di alcune patologie che sulla criticità delle stesse, e
predisporre delle aree ambulatoriali ad hoc in cui professionisti appartenenti ad ambiti
disciplinari diversi, possano in parallelo fornire le proprie competenze su cluster di
pazienti selezionati e soprattutto condividere le informazioni in tempo reale.
Ulteriori spazi di miglioramento sono da ricercarsi nell'organizzazione notturna degli
ospedali.
La presenza medica nell’orario notturno nei presidi ospedalieri è garantita sostanzialmente
da due gruppi di professionisti: i medici del pronto soccorso, che gestiscono solo il flusso
di pazienti nell’area dell’emergenza/urgenza, e i medici in guardia attiva divisionale o
interdivisionale che determinano un rilevante consumo di risorse rispetto all'attività svolta.
Occorre quindi aggiornare e rivedere i modelli organizzativi della continuità assistenziale
avendo come riferimento le best practices che la letteratura di riferimento mette a
disposizione, nello specifico le esperienze del “night-hospital” e “hospitalist” assicurando
la massima garanzia dei livelli di sicurezza per il paziente.
Un altro ambito di miglioramento è rappresentato dalla ricerca di una maggiore efficacia
della gestione operativa. Nel percorso di cura la singola persona attraversa una serie di
compartimenti produttivi quali pronto soccorso, aree di degenza, sale operatorie, aree di
diagnostica, ambulatori, all'interno di ciascuno dei quali ad oggi si è lavorato per rendere
efficiente il percorso non tenendo però conto del processo nella sua globalità e
involontariamente generando criticità negli altri settori.
Tali considerazioni ci spingono ad attivare approcci in grado di governare il flusso del
paziente nel percorso di cura, ottimizzandone l’andamento, agendo nei singoli comparti
per aumentare l’efficienza e l’efficacia complessiva dell’intero percorso grazie
all'adozione di nuovi strumenti gestionali, basati sulle tecniche di “operations
management”, in grado di fornire un supporto decisionale al management. Dovrà essere
perseguito lo sviluppo di competenze in analisi gestionali, implementando in modo
coerente gli strumenti già sperimentati in ambito regionale e procedendo nella messa a
punto e adozione di ulteriori strumenti gestionali.
Altro elemento su cui si concentrerà l’azione di riassetto regionale è la ridefinizione dei
Centri di elevata qualifica regionali attraverso una loro nuova definizione che permetta una
puntuale e dinamica individuazione rispetto a rigorosi parametri di riferimento.
Guardando in maniera integrata a tutti gli spunti di riflessione proposti, emerge un quadro
sostanzialmente coerente che potenzia la presa in carico precoce del paziente, riduce al
minimo indispensabile l'utilizzo dell'ospedale e ne migliora significativamente il
funzionamento.
E' evidente che l'analisi proposta, al di là degli aspetti tecnici, porta avanti una nuova
filosofia di percezione e utilizzo dell'ospedale, una visione culturalmente evoluta in base
alla quale deve essere ridotta al minimo indispensabile la gestione ospedaliera dei bisogni
sanitari.

 

 
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